Colelitiasis

La colelitiasis es la presencia de uno o varios cálculos (litiasis vesicular) en la vesícula biliar.

Fisiopatología

La arenilla biliar suele ser precursora de los cálculos biliares y está formada por bilirrubinato de Ca (polímero de la bilirrubina), microcristales de colesterol y mucina. 

La arenilla biliar se desarrolla durante la estasis vesicular, como en el embarazo o en pacientes que reciben nutrición parenteral total. La mayor parte de los pacientes con arenilla biliar no presentan síntomas y ésta desaparece cuando el trastorno primario se resuelve. En forma alternativa, la arenilla puede evolucionar hacia la formación de cálculos o migrar a las vías biliares, con obstrucción de los conductos y producción de cólicos biliares, colangitis o pancreatitis.

Hay varios tipos de cálculos biliares.

• Los cálculos de colesterol son responsables de > 85% de los cálculos en el mundo occidental. El exceso de colesterol debe precipitar en la solución en forma de microcristales sólidos. Esta precipitación en la vesícula biliar se acelera en presencia de mucina, que es una glucoproteína, o de otras proteínas presentes en la bilis.
• Los cálculos de pigmento negro son cálculos pequeños y duros formados por bilirrubinato de Ca y sales de Ca inorgánicas (p. ej., carbonato de Ca, fosfato de Ca). Los factores que aceleran el desarrollo de los cálculos son la hepatopatía alcohólica, la hemólisis crónica y la edad avanzada.
• Los cálculos de pigmentos marrones son blandos y ricos en grasas y están formados por bilirrubinato y ácidos grasos (palmitato o estereato de Ca). Estos cálculos se forman durante las infecciones, la inflamación y la infestación por parásitos (p. ej., trematodos hepáticos en Asia).

Los cálculos biliares crecen a una velocidad de entre 1 y 2 mm/año y tardan entre 5 y 20 años para alcanzar un tamaño suficiente que pueda ocasionar problemas. La mayoría de los cálculos se forman dentro de la vesícula biliar, pero los de pigmentos marrones se moldean en los conductos. Los cálculos biliares pueden migrar hacia el conducto biliar después de la colecistectomía o, sobre todo los cálculos de pigmento marrón, pueden desarrollarse detrás de estenosis como consecuencia de la estasis y de la infección.

Signos y síntomas

En ocasiones, los cálculos atraviesan el conducto cístico sin causar síntomas. No obstante, la migración de la mayoría de los cálculos produce obstrucción del conducto cístico que, aunque sea transitoria, desencadena un cólico biliar. El cólico biliar comienza en forma típica en el cuadrante superior derecho del abdomen, pero puede localizarse en cualquier sitio del abdomen. Con frecuencia, puede circunscribirse con dificultad, en particular en los pacientes diabéticos y en los adultos mayores.

El dolor podría irradiar a la espalda o el brazo. Los episodios se establecen en forma súbita, se intensifican entre 15 minutos y 1 hora después del comienzo, mantienen una intensidad estable (sin cólicos) durante hasta 12 horas (en general, < 6 horas); luego desaparecen de manera gradual durante 30 a 90 minutos y dejan un dolor sordo. También pueden experimentarse náuseas y vómitos en forma frecuente, pero sin fiebre ni escalofríos salvo que se desarrolle colecistitis.

Aunque el cólico biliar puede comenzar tras una comida pesada, los alimentos ricos en grasas no se consideran un factor desencadenante específico.

Diagnóstico

Ecografía

La litiasis vesicular se sospecha en pacientes con cólicos biliares. La ecografía abdominal es el método de elección para detectar los cálculos biliares, con una sensibilidad y una especificidad del 95%. La ecografía también muestra con exactitud la arenilla biliar. La ecografía por vía endoscópica detecta con gran sensibilidad los cálculos pequeños (< 3 mm) y podría ser necesaria si los resultados de las demás pruebas son controversiales.

La tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la colecistografía oral pueden considerarse procedimientos alternativos.  

Las pruebas de laboratorio no suelen ser útiles y, en forma típica, son normales excepto cuando se desarrollan complicaciones.

Tratamiento

Para los cálculos sintomáticos: colecistectomía laparoscópica o a veces disolución de los cálculos utilizando ácido ursodesoxicólico.

Para los cálculos asintomáticos: Conducta expectante.

Bibliografía 

V. Moreira y F. Ramos Zabala. Litiasis biliar. (2005). SciELO, Revista Española de enfermedades digestivas. vol.97 no.10 Madrid.

Manual MSD: Colelitiasis. (visistado por última vez: 30 de noviembre del 2017). De: http://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/trastornos-hepáticos-y-biliares/trastornos-de-la-vesícula-biliar-y-los-conductos-biliares/colelitiasis