ABDOMEN AGUDO

Requiere tratamiento oportuno. Los métodos de diagnóstico clínico son deficientes, mientras que los computarizados (TC) han tenido mayor evolución.

El estudio se limita a pacientes con abdomen agudo no traumático.

Grados de recomendación

A (altamente recomendado, muy efectivo), B (recomendado, efectividad escasa), C1 (evidencia escasa pero se puede usar, se podría espera efectividad), C2 (información insuficiente, no se puede recomendar), D (inaceptable, ocasiona daño).

¿Qué es?

Es una patología intra-abdominal (incluye patología torácica) con un inicio menor a una semana que puede requerir intervención de urgencia, tal como la cirugía. Se resuelve a los 2 o 3 días.

Las causas se clasifican en:

♥     Dolor abdominal localizado

♥     Condiciones clínicas (inflamación, infección, obstrucción mecánica, alteraciones circulatorias)

♥     Patología extra abdominal

♥     Grado de emergencias

¿Cuál es la incidencia?

La incidencia depende de la edad y de la etiología de la enfermedad, dentro de las cuales se encuentran:

♥     Apendicitis aguda

♥     Coledocolitiasis

♥     Obstrucción intestinal

♥     Lito

♥     Gastritis

♥     Ulcera perforada

♥     Gastroenteritis

♥     Diverticulitis

♥     Enfermedades ginecológicas y obstétricas

Se deben diferenciar las patologías torácicas.

¿Cuál es el pronóstico?

El pronóstico es malo en pacientes mayores, uso de esteroides, alteraciones respiratorias o circulatorias, APACHE II, SOFA, POSSUM o E-PASS alto, ASA (más de 3), cirugía reciente, falla orgánica, que tienen alteraciones secundarias a patología cardiovascular (obstrucción mesentérica, isquemia mesentérica no obstructiva, aneurisma de la aorta abdominal) y abdomen agudo con signos vitales anormales (peritonitis).

¿Qué patologías requieren una angiografía, infusión intra-arterial o embolizaciones de urgencia?

Isquemia mesentérica no obstructiva, hemoperitoneo (arterial), aneurisma, [inserción de catéter para medicamento y control de hemorragia] hepatoma roto, hemorragia de la mesentérica, tromboembolia, pancreatitis aguda.

Historia clínica

Dolor: ALICIA o OPQRST que valoran el sitio, irradiación, inicio, agravamiento, acompañamiento con hematemesis, Hematoquecia, vomito (estimulación excesiva del n. peritoneal o mesentérico, ulcera gástrica perforada, pancreatitis aguda, apéndice perforado, torsión ovárica, obstrucción del conducto billar, tracto urinario, canal cervical, apéndice, etc. que ocasione contracción muscular), diarrea, constipación.

Pacientes que se niegan a cambiar de postura → peritonitis

Dolor de inicio súbito es indicativo de:

♥     Aneurisma aórtico roto

♥     Disección aortica

♥     Perforación gastrointestinal

♥     Isquemia (oclusión mesentérica, torsión ovárica)

♥     Obstrucción (biliar, renal)

Se debe valorar a demás la presencia o ausencia de  Alergias, medicación, enfermedades abdominales previas, dieta, embarazo, ciclo menstrual, anorexia, cambios del tránsito intestinal (cáncer colon-rectal).

Quirúrgicos. Evaluar a profundidad en caso de: Litio ureteral, Coledocolitiasis, ulcera gastroduodenal. Es importante tener en cuenta que cualquier cirugía mínima puede ocasionar adherencias. Es importante tener en cuenta que si el paciente tiene signos vitales anormales la historia clínica pasa a segundo plano.

SAMPLE

S. signos y síntomas

A. alergias

M. medicamentos

P. patologías

L. ultima comida

E. enfermedades relacionadas

OPQRST

O. inicio

P. que lo provoca o disminuye

Q. calidad (tipo del dolor) [Cólico. 4-5 min – obstrucción jejunal; 8-10 min – obstrucción íleon; 15 min – todo] [somático – peritoneo o mesenterio]

S. severidad (Dolor más severo: cálculo biliar, litio, oclusión arterial)

T. tiempo

Exploración

Auscultación

No se escuchan movimientos peristálticos en peritonitis o en abdomen agudo. En obstrucción → lucha.

Inspección

Cicatrices, masas, distensión, hernias, cambios en la piel, coloración. (Distensión + peristalsis intestinal de lucha + cicatriz de cirugía = obstrucción intestinal)

Percusión

Distención, ascitis y organomegalias. Pulsación aortica en aneurisma. (Depende de tejido adiposo y del tamaño dela aneurisma).

Palpación

Abdomen en madera, signo de rebote, palpación de masa orgánica para detectar viceromegalias. Pulsos (masa pulsátil →aneurisma aórtico abdominal)

Signos

Ascitis. No es importante para la evolución del abdomen agudo.

Test del psoas, obturador (peritonitis) y Howship-Romberg (hernia obturatriz), Carnett (palpar hipocondrio o FID mientras el paciente hace una abdominal, permite la diferenciación entre dolor de la pared abdominal e intra-abdominal).

NO realizar examen vaginal ni rectal.

Signos vitales

♥     Fc. >95/min, mortalidad en pacientes con shock; >100/min predice complicaciones de cálculo biliar. 

♥     <90 mmHg (sistólica) mortalidad sepsis.

♥     incremento de >30/min o mareo postural → pérdida de sangre

♥     FR. >28 neumonía; >20 bacteremia.

♥     Fiebre

Estudio de laboratorio

Prolactina

De importancia en apéndice perforado y absceso en apéndice

Gasometría y lactato

Son útiles en el shock e isquemia intestinal. El lactato no va a incrementar en casos recientes de volvulus o isquemia

Citometría

Generalmente están los niveles celulares normales en una apendicitis por lo cual no se pueden excluir.

Lipasa y Amilasa

No solo se encuentran incrementados en pancreatitis.

EGO

Búsqueda de la hCG para embarazo, búsqueda de calcio para litios, eritrocitos para calculo ureteral (es de exclusión), células para infección  y porfobilinogeno para porfiria.

Pruebas de Imagen

Radiografía simple (dorsal, y de pie, cuando la posición de pie se dificulta se saca en decúbito lateral)

No tiene valor para los exámenes de rutina, se considera únicamente cuando no se cuenta con TC o US para el diagnóstico de obstrucción intestinal, íleo, perforación, litio, o cuerpo extraño.

Radiografía con contraste

Indicado para perforación esofágica y gástrica (yodo hidrosoluble). Colon por enema y serie esofagogastroduodenal para obstrucciones.

Cuando en la radiografía se ven Calificaciones las cuales indica: Lito ureteral, apendicitis aguda, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, Diverticulitis de Meckel, isquemia intestinal, aneurisma roto, tumor, obstrucción, perforación

Ultrasonido

Es recomendado en ruptura de aneurisma aórtico y colecistitis aguda. Mujeres embarazadas, mujeres jóvenes, niños, su desventaja es que depende de la experiencia del técnico.

Estudio de elección para peritonitis (en algunas ocasiones se deben realizar una TC para el diagnóstico)

Tomografía

En TODOS los pacientes con abdomen agudo. A menos de que se pueda obtener con clínica para así evitar exposición a la radiación innecesaria.

Si la TC sale normal pero persisten los síntomas, no se puede excluir el tratamiento.

Método diagnóstico para detectar aire intra-abdominal.

RNM

Esta indicado en patología hepatobiliar y enfermedad ginecológica, en las cuales el diagnostico no se pudo obtener mediante US o TC.

Gadolinio en TC o RNM

En pacientes con historia de asma o alergias. Esta contra-indicado en pacientes con insuficiencia renal.

Diagnósticos diferenciales

Mujeres embarazadas

Embarazo ectópico, dolor de parto, desprendimiento de la placenta, ruptura uterina, HELLP (Hemolisis, enzimas hepática elevadas, Trombocitopenia).

HELLP

Es una complicación multisistémica del embarazo que ocurre durante las últimas etapas del embarazo o, a veces, después del parto mostrando un pico entre la 27 y 37 semana. Presenta una tasa de mortalidad del 25%, por lo que es importante hacer un diagnóstico temprano. Es considerado como una variante de la preclamsia ya que los síntomas pueden parecerse al principio.

 

Síntomas 

• Dolor de cabeza
• Náuseas / vómitos / indigestión con dolor después de comer
• Sensibilidad abdominal o en el pecho y dolor superior en la parte derecha superior lateral (de distensión hepática) 
• Dolor de hombro o dolor al respirar profundamente 
• Sangrado
• Cambios en la visión
• Hinchazón
• Presión arterial alta 
• Proteínas en la orina 

Tratamiento

Es controversial ya que, si bien es cierto que la interrupción del embarazo es parte fundamental, la supervivencia del feto dependerá́ de las semanas de gestación que tenga al inicio de la enfermedad, lo que con frecuencia crea conflictos sobre interrumpir el embarazo en forma inmediata o esperar para promover la maduración pulmonar del feto. 

Otros aspectos del tratamiento son:

          1. Prescripción de esteroides

          2. Transfusión de plasma fresco

          3. Plasmaféresis

          4. Estabilización de la hipertensión arterial

          5. Hidratación

          6. Profilaxis de convulsiones con sulfato de magnesio 

          7. Monitorización fetal

Paciente psiquiátricos 

 No se debe infravalorar la historia clínica ni la percepción del paciente de dolor, es recomendable realizar estudios de imagen.

Dolor abdominal extra-intestinal

Terapia inicial

Se deben controlar

♥     Signos vitales

♥     Vía aérea (A)

♥     Respiración (B)

♥     Circulación (C)

♥     Conciencia

Transfusión en pacientes con infecciones intraperitoneales y en shock (ringer´s), no se recomienda poner (HES, hidroxietilalmidon), se recomienda poner preparaciones con albumina en pacientes en estado de shock o hipoalbuminemia.

Analgésicos

1.       Acetaminofén

2.       Narcóticos intravenosos (depende de la severidad)

3.       Anticonvulsivos (cólico)

4.       Opioides y morfina

5.       AINEs en cólico biliar o cólico ureteral

Bibliografía 

Mayumi T., Yoshida M., Tazuma S., et al. (2016) The Practice Guidelines for Primary Care of Acute Abdomen 2015. Journal of General and Family Medicine. Japón; 17 (1): 5-52.

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Gutierrez C., Alatorre J., Cantú O., Gómez D., (2012). Síndrome de HELLP, diagnóstico y tratamiento. Rev Hematol Mex.;13(4):195-200 Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/hematologia/re-2012/re124h.pdf