SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO

Es la pérdida sanguínea provocada por una lesión situado en el tracto gastrointestinal, en un punto localizado por encima del ángulo de Treitz. Se debe a diversas causas, entre las más frecuentes se encuentran:

Causas

-    Úlcera péptica (50%)

-    Gastropatía (alcohol, ácido acetilsalicílico, AINES, estrés)

-     Esofagitis

-     Desgarro de Mallory- Weiss

-     Varices esofágicas

Se manifiesta habitualmente en forma de:

• Hematemesis. Vómito de sangre fresca, coágulos sanguíneos o restos hemáticos oscuros (“poso de café”)
• Deposiciones melénicas. Emisión de heces de color negro intenso y brillante, blandas y muy malolientes. Requiere de una extravasación de al menos 60-100 ml de sangre en el tubo digestivo alto. 

Las complicaciones varían dependiendo de la cantidad de sangre extravasada, estos hallazgos se acompañan de los propios de la hipovolemia y de la anemia aguda posthemorrágica, como:

-        Palidez

-        Taquicardia

-        Sudor frío

-        Hipotensión

Signos y síntomas 

Ante un paciente con sospecha de hemorragia digestiva debe llevarse a cabo un examen inicial con historia, un examen físico y una evaluación analítica elemental que permitan asegurar el cumplimiento de tres principios básicos:

1) Confirmar la presencia de la hemorragia

2) Evaluar la magnitud del sangrado y clasificarla en base a la “Clasificación del choque hipovolémico por sangrado”

3) Comprobar si la hemorragia persiste activa

Endoscopia 

• Endoscopia de urgencia, la cual muestra una exactitud del 90% pues permite visualizar el sitio hemorrágico y abre la posibilidad de intervención terapéutica. Es obligatoria en caso de sospecha de varices, fístulas aortoentéricas; permite identificar un “vaso visible” (arteria sobresaliente en el cráter ulceroso), que conlleva un riesgo alto (∼50%)  de hemorragia recidivante. 

• Radiografía de tubo digestivo alto con bario cuya exactitud es del 80% para identificar una lesión, aunque no confirma el origen de la hemorragia; es una alternativa aceptable a la endoscopia en la hemorragia resuelta o crónica leve. 


Tratamiento

Manejo inicial es la estabilización mediante la reposición de volemia con cristaloides (solución salina o Ringer) a un ritmo adecuado para evitar la hipoperfusión de los órganos vitales, lo que se puede conseguir mantenien- do la TAS > 100 mmHg, la PVC entre 0 y 5 mmHg y la diuresis > 30 ml/h.

No es preciso el empleo de sangre completa para reponer la volemia, lo más adecuado es transfundir unidades de concentrados de hematíes (UCH).

En pacientes con úlcera sangrante se deben utilizar altas dosis intravenosas de inhibidor de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol) en bolos de 80  mg por 8  mg/hora en infusión durante 72 horas.

En el siguiente diagrama se enuncian los pasos a seguir según la etiológia de la hemorragia.

DESGARRO DE MALLORY- WEISS

Se llama desgarro de Mallory-Weiss a la laceración de la parte inferior del esófago y la parte superior del estómago provocado por vómitos, arcadas o hipo violentos.

Esta laceración se presenta es más común como desgarro único, sin embargo, múltiples desgarros pueden estar presentes, los cuales se presentan orientados paralelos al eje del estómago, y pueden ubicarse en cualquier lugar de la circunferencia del cardias del lado gástrico y raramente se extiende a esófago; en profundidad lesiona mucosa y submucosa, raramente la capa muscular y cuando llega a serosa resulta en perforación (síndrome Boerhaave).

El desgarro se produce generalmente por esfuerzos que súbitamente aumentan la presión intra-abdominal (vómito, tos con fuerza súbita, trauma abdominal y hasta el esfuerzo para defecar puede preceder el inicio del sangrado) lo que causa un atoramiento del cardias contra el hiato rígido del diafragma y laceración de la mucosa.

La severidad del sangrado está en función del calibre del vaso roto, en el tejido desgarrado, así como el tipo del mismo.La mucosa adyacente al desgarro está generalmente edematosa con apariencia hemorrágica. 

Signos y síntomas

El cuadro se presenta frecuentemente como un episodio de hematemesis después de violentos intentos para vomitar y/o toser. Raramente también se puede encontrar la presencia de melena, con ausencia de vómito forzado. Suele haber dolor epigástrico y/o dolor en espalda. 

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico de esta condición es endoscópico. 

El sangrado proveniente de un desgarro de Mallory-Weiss usualmente se resuelve por sí solo dentro de 48 horas. No es necesario recibir tratamiento a menos que el desgarro sea grave o si el sangrado no para:

• Una endoscopia podría ser usada para detener el sangrado. Su médico podría colocar clips o bandas para mantener el desgarro cerrado para que pueda sanar. O en su lugar, él podría inyectarle medicamento o usar una corriente eléctrica para detener el sangrado.
• Medicamentos, podrían administrarse para disminuir la cantidad de ácido que produce su estómago. También podrían darle medicamento para controlar los vómitos y las náuseas.
• Podrían administrarle líquidos podrían ser administrados a través de una vía intravenosa si usted pierde mucha sangre o si se deshidrata.
• Una transfusión de sangre podría ser necesaria si usted pierde una cantidad grande de sangre.
• Cirugía podría ser necesaria para reparar el desgarro si otros tratamientos no funcionan.

BIBLIOGRAFIA

GRC. Prevención, diagnostico y tratamiento de la hemorragia de tubo digestivo alto no variceal, en los tres niveles de atencion. Código maestro: issste-133-08. México, 2-15. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/133_GPC_HEM_DIG/Issste_133_08_grr_hemorragia_digestiva.pdf

Villanueva C., CGarcía J., Hervás A. Hemorragia Gastrointestinal. Barcelona, 55-58

http://www.aegastro.es/sites/default/files/files/03_Gastroenterologia.pdf

Kasper, D. Hauser, S. Jamesos, J. Fauci,A. Longo, D. Loscalzo,J. (2016). Harrison principios de medicina interna. Vol.1. 9ª edición. McGrawHill. México.pp.276-279
DiMarino M. (2017) Desgarro esofágico (Síndrome de Mallory-Weiss) Manual MSD, Kenilworth, NJ., USA. Dsiponible en: http://www.msdmanuals.com/es-pe/hogar/trastornos-gastrointestinales/trastornos-esofágicos-y-de-la-deglución/desgarro-esofágico-s%C3%ADndrome-de-mallory-weiss